応募者氏名姓

応募者氏名（名）名

性別

応募者のメールアドレス

応募者の電話番号

組織名 ※ 個人の場合、氏名をご記入下さい。

組織ホームページのURL

組織の所在地（都道府県）

組織の所在地（市区町村）

組織の設立は何年ですか？ ※ 数字でご記入ください

在籍校学生の方はご記入ください

チーム情報本実証に取り組む予定のチーム情報について記載ください。（400字以内）

代表者氏名法人・団体の代表者指名を記載ください。（プロジェクトチームでのご応募の場合、幹事の法人・団体の代表者氏名）

代表者ふりがな

代表者生年月日

貴社の主な事業内容を教えてください。（350文字以内）

本業の事業の顧客／売上は存在しますか？

存在する場合、具体的な数字をお教えください。（350文字以内）

自治体

解決したい課題

自治体側から提示された課題のうち、実証実験の期間でまず取り組みたい課題はなんですか？（350文字以内）

課題解決の方法／事業について教えてください。（350文字以内）

提案されている事業はどの段階にありますか？

提案されている事業の段階について詳しく教えてください。（100文字以内）

提案されている事業が成功した場合の期待効果について、説明してください。（350字以内）

自治体からのどのような協力やサポートを期待しますか？（200字以内）

提案されている事業の独自性について教えて下さい。提案されている解決方法・事業の強みや、他にはない特徴、大切にしている考え方などあればぜひ教えて下さい。（350字以内）

最後に、あなたの提案されている事業の概要を、以下の構成で要約してください。このプロジェクトは [プロダクト X] を使って [課題 X] に取り組む。我々の事業は [期限 X] 以内に [課題が解決された状態 X] を行う。（250字以内）

補足の提案プレゼン資料等があればリンクを記載ください。 ※ Google DriveやDropbox等のURLを記載下さい。

どこでUrban Innovation Japanを知りましたか？

どこでこのUrban Innovation Japanを知ったか詳しく教えてください。

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