応募者氏名 姓
応募者氏名（名） 名
性別 男性 女性 その他 無回答
応募者のメールアドレス
応募者の電話番号
組織名 ※ 個人の場合、氏名をご記入下さい。
組織ホームページのURL
組織の所在地（都道府県） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 その他 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 国外
組織の所在地（市区町村）
組織の設立は何年ですか？ ※ 数字でご記入ください
在籍校 学生の方はご記入ください
チーム情報 本実証に取り組む予定のチーム情報について記載ください。（400字以内）
代表者氏名 法人・団体の代表者指名を記載ください。（プロジェクトチームでのご応募の場合、幹事の法人・団体の代表者氏名）
代表者生年月日
貴社の主な事業内容を教えてください。 （350文字以内）
本業の事業の顧客／売上は存在しますか？ 有り 無し
存在する場合、具体的な数字をお教えください。 （350文字以内）
自治体 山口県
解決したい課題 地域活動をデジタルでもっと豊かに！デジタル時代の地域拠点の姿を一緒にかたちづくりたい！！ 24時間365日、いつでも思い立ったときに健診の予約を！デジタルの力で働き盛りの世代の受診率をアップして、健康寿命を伸ばしたい！ ぶち、せんない！（ものすごく面倒くさい！）スポーツ開放の手続きをできるだけ簡単にして、仲間と気軽にスポーツを楽しめるまちにしたい！ 子どもたちが、見て、聴いて、感じて、ふるさとに興味を持つデジタル社会科副読本教材をつくりたい！ 問い合わせ対応に、AIのチカラで革命を！問い合わせ履歴から自動生成でFAQ(よくある質問)をつくりたい！ まるで森の宝探し♪高付加価値木材の生産者と材木業者のマッチングシステムを構築したい！ 「えっ！まさか、私が被害にあうなんて…」サイバー犯罪やネット被害の脅威を「自分ごと」として体験できる場をつくりたい！ 災害時の被害把握を迅速に！現場報告システムで初動体制をさらに早く
自治体側から提示された課題のうち、実証実験の期間でまず取り組みたい課題はなんですか？ （350文字以内）
課題解決の方法／事業について教えてください。
提案されている事業はどの段階にありますか？ 1. まだアイデアベースで、これから新規に開発する予定である 2. 試作品（プロトタイプ）があるが、まだ製品化はしていない 3. 既存製品/サービスがあるが、本実証実験用に改修・改善が必要である 4. 既存製品/サービスがあり、そのまま利用できそうである 5. 他社の製品/ サービスを利用する (自社開発・改修は行わない) 6. 事業拡大を模索中
提案されている事業の段階について詳しく教えてください。 （100文字以内）
提案されている事業が成功した場合の期待効果について、説明してください。 （350字以内）
自治体からのどのような協力やサポートを期待しますか？ （200字以内）
提案されている事業の独自性について教えて下さい。 提案されている解決方法・事業の強みや、他にはない特徴、大切にしている考え方などあればぜひ教えて下さい。（350字以内）
最後に、あなたの提案されている事業の概要を、以下の構成で要約してください。 このプロジェクトは [プロダクト X] を使って [課題 X] に取り組む。我々の事業は [期限 X] 以内に [課題が解決された状態 X] を行う。（250字以内）
補足の提案プレゼン資料等があればリンクを記載ください。 ※ Google DriveやDropbox等のURLを記載下さい。
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